排污許可證申請表（試行）（首次申請）單位名稱：注冊地址：行業類別：玻璃制造生產經營場所地址：統一社會信用代碼：法定代表人（主要負責人）：技術負責人：固定電話：移動電話：企業蓋章：申請日期：年月日—2—一、排污單位基本情況表1排污單位基本信息表單位名稱注冊地址生產經營場所地址郵政編碼（1）行業類別玻璃制造是否投產（2）□是□否投產日期（3）年月日生產經營場所中心經度（4）°′″生產經營場所中心緯度（5）°′″組織機構代碼統一社會信用代碼技術負責人聯系電話所在地是否屬于大氣重點控制區（6）□是□否所在地是否屬于總磷控制區（7）□是□否所在地是否屬于總氮控制區（7）□是□否所在地是否屬于重金屬污染特別排放限值實施區域（8）□是□否是否位于工業園區（9）□是□否所屬工業園區名稱是否有環評審批文件□是□否環境影響評價審批文件文號或備案編號（10）是否有地方政府對違規項目的認定或備案文件（11）□是□否認定或備案文件文號是否需要改正（12）□是□否排污許可證管理類別（13）□簡化□重點是否有主要污染物總量分配計劃文件（14）□是□否總量分配計劃文件文號二氧化硫總量控制指標（t/a）（備注）化學需氧量總量控制指標（t/a）（備注）氨氮總量控制指標（備注）—3—（t/a）氮氧化物總量控制指標（t/a）（備注）其他總量控制指標（如有）（備注）注：（1）指生產經營場所地址所在地郵政編碼。（2）2015年1月1日起，正在建設過程中，或者已建成但尚未投產的，選“否”；已經建成投產并產生排污行為的，選“是”。（3）指已投運的排污單位正式投產運行的時間，對于分期投運的排污單位，以先期投運時間為準。（4）、（5）指生產經營場所中心經緯度坐標，可通過排污許可管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（6）“大氣重點控制區”指生態環境部關于大氣污染特別排放限值的執行范圍。（7）總磷、總氮控制區是指《國務院關于印發“十三五”生態環境保護規劃的通知》（國發〔2016〕65號）以及生態環境部相關文件中確定的需要對總磷、總氮進行總量控制的區域。（8）是指各省根據《土壤污染防治行動計劃》確定重金屬污染排放限值的礦產資源開發活動集中的區域。（9）是指各級人民政府設立的工業園區、工業集聚區等。（10）是指環境影響評價報告書、報告表的審批文件號，或者是環境影響評價登記表的備案編號。（11）對于按照《國務院關于化解產能嚴重過剩矛盾的指導意見》（國發〔2013〕41號）和《國務院辦公廳關于加強環境監管執法的通知》（國辦發〔2014〕56號）要求，經地方政府依法處理、整頓規范并符合要求的項目，須列出證明符合要求的相關文件名和文號。（12）指首次申請排污許可證時，存在未批先建或不具備達標排放能力的，且受到生態環境部門處罰的排污單位，應選擇“是”，其他選“否”。（13）排污單位屬于《固定污染源排污許可分類管理名錄》中排污許可重點管理的，應選擇“重點”，簡化管理的選擇“簡化”。（14）對于有主要污染物總量控制指標計劃的排污單位，須列出相關文件文號（或者其他能夠證明排污單位污染物排放總量控制指標的文件和法律文書），并列出上一年主要污染物總量指標；對于總量指標中包括自備電廠的排污單位，應當在備注欄對自備電廠進行單獨說明。4二、排污單位登記信息（一）主要產品及產能表2主要產品及產能信息表序號主要生產單元編號主要生產單元名稱主要工藝名稱（1）生產設施名稱（2）生產設施編號設施參數（3）其他設施信息產品名稱（4）生產能力（5）計量單位（6）設計年生產時間（h）（7）其他產品信息其他工藝信息參數名稱設計值計量單位其他設施參數信息注：（1）指主要生產單元所采用的工藝名稱。（2）指某生產單元中主要生產設施（設備）名稱。（3）指設施（設備）的設計規格參數，包括參數名稱、設計值、計量單位。（4）指相應工藝中主要產品名稱。5（5）、（6）指相應工藝中主要產品設計產能。（7）指設計年生產時間。（二）主要原輔材料及燃料表3主要原輔材料及燃料信息表序號種類（1）名稱（2）年最大使用量計量單位（3）硫元素占比(%)有毒有害成分及占比（4）其他信息原料及輔料燃料序號燃料名稱灰分(%)硫分(%)揮發分(%)熱值(MJ/kg、MJ/m3)年最大使用量（萬t/a、萬m3/a）其他信息注：（1）指材料種類，選填“原料”或“輔料”。6（2）指原料、輔料名稱。（3）指萬t/a、萬m3/a等。（4）指有毒有害物質或元素，及其在原料或輔料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。7（三）產排污節點、污染物及污染治理設施表4廢氣產排污節點、污染物及污染治理設施信息表序號產污設施編號產污設施名稱（1）對應產污環節名稱（2）污染物種類（3）排放形式（4）污染治理設施有組織排放口編號（6）有組織排放口名稱排放口設置是否符合要求（7）排放口類型其他信息污染治理設施編號污染治理設施名稱（5）是否為可行技術污染治理設施其他信息注：（1）指主要生產設施。（2）指生產設施對應的主要產污環節名稱。（3）以相應排放標準中確定的污染因子為準。（4）指有組織排放或無組織排放。（5）污染治理設施名稱，對于有組織廢氣，以火電行業為例，污染治理設施名稱包括三電場靜電除塵器、四電場靜電除塵器、普通袋式除塵器、覆膜濾料袋式除塵器等。8（6）排放口編號可按照地方生態環境主管部門現有編號進行填寫或者由排污單位自行編制。（7）指排放口設置是否符合排污口規范化整治技術要求等相關文件的規定。9表5廢水類別、污染物及污染治理設施信息表序號廢水類別（1）污染物種類（2）污染治理設施排放去向排放方式排放規律（4）排放口編號（6）排放口名稱排放口設置是否符合要求（7）排放口類型其他信息污染治理設施編號污染治理設施名稱（5）是否為可行技術污染治理設施其他信息注：（1）指產生廢水的工藝、工序，或廢水類型的名稱。（2）以相應排放標準中確定的污染因子為準。（3）包括不外排；排至廠內綜合污水處理站；直接進入海域；直接進入江河、湖、庫等水環境；進入城市下水道（再入江河、湖、庫）；進入城市下水道（再入沿海海域）；進入城市污水處理廠；直接進入污灌農田；進入地滲或蒸發地；進入其他單位；工業廢水集中處理廠；其他（包括回噴、回填、回灌、回用等）。對于工藝、工序產生的廢水，“不外排”指全部在工序內部循環使用，“排至廠內綜合污水處理站”指工序廢水經處理后排至綜合處理站。對于綜合污水處理站，“不外排”指全廠廢水經處理后全部回用不排放。（4）包括連續排放，流量穩定；連續排放，流量不穩定，但有周期性規律；連續排放，流量不穩定，但有規律，且不屬于周期性規律；連續排放，流量不穩定，屬于沖擊型排放；連續排放，流量不穩定且無規律，但不屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量穩定；間斷排放，排放期間流量不穩定，但有周期性規律；間斷排放，排放期間流量不穩定，但有規律，且不屬于非周期性規律；間斷排放，排放期間流量不穩定，屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量不穩定且無規律，但不屬于沖擊型排放。10（5）指主要污水處理設施名稱，如“綜合污水處理站”、“生活污水處理系統”等。（6）排放口編號可按地方環境管理部門現有編號進行填寫或由排污單位根據國家相關規范進行編制。（7）指排放口設置是否符合排污口規范化整治技術要求等相關文件的規定。11三、大氣污染物排放（一）排放口表6大氣排放口基本情況表序號排放口編號排放口名稱污染物種類排放口地理坐標（1）排氣筒高度（m）排氣筒出口內徑（m）（2）排氣溫度（℃）其他信息經度緯度°′″°′″°′″°′″注：（1）指排氣筒所在地經緯度坐標，可通過排污許可管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（2）對于不規則形狀排氣筒，填寫等效內徑。表7廢氣污染物排放執行標準表序號排放口編號排放口名稱污染物種類國家或地方污染物排放標準（1）環境影響評價批復要求（2）承諾更加嚴格排放限值（3）其他信息名稱濃度限值速率限值(kg/h)12注：（1）指對應排放口須執行的國家或地方污染物排放標準的名稱、編號及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。13（二）有組織排放信息表8大氣污染物有組織排放表序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請許可排放濃度限值申請許可排放速率限值(kg/h)申請年許可排放量限值（t/a）申請特殊排放濃度限值（1）申請特殊時段許可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口主要排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs一般排放口一般排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs全廠有組織排放總計（3）全廠有組織排放總計顆粒物14序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請許可排放濃度限值申請許可排放速率限值(kg/h)申請年許可排放量限值（t/a）申請特殊排放濃度限值（1）申請特殊時段許可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年SO2NOxVOCs主要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息15注：（1）（2）指地方政府制定的環境質量限期達標規劃、重污染天氣應對措施中對排污單位有更加嚴格的排放控制要求。（3）“全廠有組織排放總計”指的是，主要排放口與一般排放口之和數據。申請年排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數選取過程，以及計算結果的描述等內容）申請特殊時段許可排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數選取過程，以及計算結果的描述等內容）16（三）無組織排放信息表9大氣污染物無組織排放表序號生產設施編號/無組織排放編號產污環節（1）污染物種類主要污染防治措施國家或地方污染物排放標準其他信息年許可排放量限值（t/a）申請特殊時段許可排放量限值名稱濃度限值（mg/Nm3）第一年第二年第三年第四年第五年全廠無組織排放總計全廠無組織排放總計顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可以分為設備與管線組件泄漏、儲罐泄漏、裝卸泄漏、廢水集輸儲存處理、原輔材料堆存及轉運、循環水系統泄漏等環節。